WithNewHope
  • evilga

Сидельникова В.М.Заболевания женской половой системы. Невынашивание беременности (продолжение)

Заболевания женской половой системы. Невынашивание беременности (продолжение)

Сидельникова В.М.

д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Привычное невынашивание беременности инфекционного генеза

Тактика подготовки к беременности

Для пациенток с данной патологией характерно присутствие в организме персистентных форм бактериальной и вирусной инфекции. В анамнезе - прерывание беременности с различными проявлениями инфекции: высокая температура, преждевременное излитие вод, эндометрит после выкидыша или родов, острые и/или хронические воспалительные процессы гениталий.

При подозрении на инфекционный генез невынашивания беременности обследование должно включать такие параметры:

  • бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала
  • микроскопию мазков по Граму
  • вирусурию - определение в клетках осадка мочи антигенов вирусов методом непрямой иммунофлюоресценции
  • определение в слизи цервикального канала методом ПЦР-диагностики вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм
  • выявление в крови антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу

Для подбора иммуномодулирующей терапии и порядка лечения необходимы

  • оценка иммунного статуса с выявлением субпопуляций Т-клеточного иммунитета и уровня иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA классов
  • оценка интерферонового статуса, в том числе определение показателей ИФН в сыворотке, интерфероновой реакции лимфоцитов: спонтанная, вирус-индуцированная (ИФН a), митоген-индуцированная (ИФН g), а также определения чувствительности лимфоцитов к индукторам ИФН
  • гистохимия иммунокомпетентных клеток для подбора комплекса метаболической терапии

Проявления острой инфекции или обострения хронической всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза, поэтому контроль за ним и нормализация всех его параметров чрезвычайно важны для лечения инфекции.

Лечебно-профилактические меры при инфицировании пациентки, а правильнее сказать - супружеской пары или сексуальных партнеров, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса и от финансовых возможностей пациентов, что также приходится учитывать. Снижать стоимость лечения за счет его качества неразумно, но и преувеличивать роль тех или иных очень дорогостоящих средств не стоит.

В начале лечения применяют антибиотики (если есть возможность определить чувствительность к ним, предпочтительнее индивидуальный подход) и антимикотики с 1-го по 7-9-й день цикла. В это время большинство врачей при выявлении микоплазмоза или уреаплазмоза назначают сочетание доксициклина -по 100 мг 2 раза в день, метронидазола - по 250 мг 3 раза в день и нистатина - по 500 тыс. ЕД 4 раза в день.

При хламидиозе более эффективны такие антибиотики, как рокситромицин - по 0,15 г 3 раза в день 7 дней или азитромицин - по 0,5 г 2 раза в день либо эритромицин - по 0,5 г 4 раза в день в течение 9 дней. Можно назначить джозамицин - по 0,5 г 3 раза в день 9 дней, особенно в случае микоплазмоза и уреаплазмоза.

Лечение антибиотиками при этих заболеваниях лучше проводить на фоне препаратов системной энзимотерапии, например, вобэнзима - по 5 таблеток3 раза вдень за 30 минут до еды, запивая стаканом воды. Разрушая иммунные комплексы, он делает микроорганизмы более доступными для действия антибиотиков. Сочетанная терапия с включением системной энзимотерапии позволяет более успешно добиваться результатов и в более короткие сроки подготовить женщину к беременности.

При инфицировании стрептококком группы В возможны преждевременное излитие вод во время беременности, преждевременные роды, хориоамнионит, бактериальный послеродовой эндометрит. В этом случае препарат выбора - ампициллин. При инфекции мочевых путей его назначают внутрь по 1-2 г 4 раза в день 3-7 дней, а при ассимптомном хроническом носительстве стрептококка группы В - по такой же схеме, но по 250 мг.

Одновременно с антибиотиками нужно назначить и антимикотики, так как неоднократные курсы лечения приводят нередко к развитию не только вагинального, но чаще всего кишечного дисбиоза. Необходимо после приема антибиотиков и антимикотиков сделать анализ мазков, чтобы оценить эффект системного лечения на вагинальные процессы.

Из современных антимикотиков сейчас рекомендуется флюконазол. Можно назначить и другие препараты, не менее эффективные и более дешевые: нистатин, кетоконазол.

Если одновременно с выявленной инфекцией в эндометрии и шейке матки была обнаружена вагинальная патология, необходимо после курса терапии сделать мазки, чтобы убедиться, что дополнительного местного лечения не требуется.

При благоприятных результатах можно рекомендовать эубиотики: вагинально - свечи ацилакт, содержащие лактобактерии, а внутрь - примадофилус бифидус в виде капсул.

О бактериальном вагинозе свидетельствуют

  • бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд
  • в мазке по Граму - отсутствие лактобатерий и лейкоцитов, но есть "ключевые клетки", рН > 4,5
  • при бактериологическом исследовании выявление огромного количества микроорганизмов (>103 КОЕ/мл), преобладание грамотрицательных бактерий: гарднерелл, бактероидов, мобилункуса.

Чтобы справиться с вагинозом, нужен комплекс мер, включающий как общее воздействие на организм, так и местное лечение. Назначают витамины или метаболические и седативные средства, циклическую гормональную терапию препаратами, содержащими эстрадиол и дидрогестерон.

Для местного лечения рекомендуется вагинальный 2%-ный крем (далацин), в который входит клиндамицина фосфат, в виде аппликаций во влагалище на ночь в течение 7 дней.

В качестве альтернативной терапии рекомендуется метронидазол или комбинированный препарат (гиналгин), состоящий из хлорхинальдола и метронизазола, вагинально по таблетке на ночь 10 дней. Во время применения этого препарата может появиться зуд, который проходит после завершения терапии.

Показаны также вагинальные свечи повидон-йодина (бетадин) 2 раза вдень 14 дней, комбинированный препарат тержинан, содержащий тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и преднизолон, по таблетке на ночь 10 дней.

При выявлении вагинального кандидоза назначают клотримазол - вагинально таблетку по 100 мг раз в день 6 дней. Одновременно, особенно при рецидивирующем кандидозе, рекомендуется прием флюконазола по 150 мг однократно или другие антимикотики: кетоконазол, нистатин.

При рецидивирующем кандидозе, когда традиционное лечение не дает эффекта или помогает на короткий период, целесообразно сделать посев на выявление видовой принадлежности грибов и чувствительности их к различным антимикотическим препаратам и применять именно тот из них, который точно бьет в цель.

В последнее время в связи с нечувствительностью некоторых видов грибов к антимикотикам рекомендуют использовать борную кислоту - 600 мг в желатиновых капсулах вагинально от 2 до 6 недель. При рецидивирующем кандидозе обязательно надо лечить и полового партнера.

После завершения общей и местной антимикробной терапии при снижении всех параметров Т-клеточного иммунитета следует провести иммуномодулирующее лечение, для чего используют Т-активин - инъекции в/м по 2 мл через день (всего 5 инъекций), затем по 2 мл раз в 5 дней (еще 5 инъекций).

Если параметры иммунитета пациентки придут в норму, на этом этапе, дополнив лечение метаболическим комплексом или витаминами, женщине можно разрешить беременность.

На 2-м этапе лечения необходимо провести оценку интерферонового статуса и при выявлении сниженных параметров продукции ИФН а и у рекомендовать курс индуктора интерферона с учетом чувствительности иммунокомпетентных клеток, для чего можно использовать, например, имунофан. Это и иммуномодулятор, и одновременно индуктор интерферона. Его особенность в том, что сниженные параметры он активирует, а повышенные - снижает.

Имунофан обладает и детоксикационным, гепатопротективным действием, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения.

Различают быструю фазу его действия в первые 2-3 часа и длительностью 2-3 суток после введения, среднюю - с 3 до 10 суток и медленную - с 10 суток до 4 месяцев.

В первые часы проявляется детоксикационный эффект препарата, усиливается антиоксидантная защита, нормализуется перекисное окисление липидов, ингибируется распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты. В течение средней фазы усиливается фагоцитоз и происходит гибель внутриклеточных бактерий и вирусов.

В результате активации фагоцитоза возможно незначительное обострение очагов хронического воспаления, поддерживаемого за счет персистенции вирусных или бактериальных антигенов. При медленной фазе проявляется иммунорегуляторное действие препарата - восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Имунофан назначают в/м или подкожно по 1 мл 0,005%-ного раствора раз в день через 2 дня - всего 10-15 инъекций.

Препарат противопоказан только при резус-конфликтной беременности. В других случаях его вводят во II и III триместрах курсами в/м по 1 мл ежедневно - всего 5-10 инъекций в зависимости от клинической ситуации: при обострении вирусно-бактериальной инфекции, осложненной пролабированием плодного пузыря, при ИЦН, подозрении на хориоамнионит, повышении содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови и/или в слизи цервикального канала, при острых респираторных вирусных инфекциях у пациенток с привычным невынашиванием.

Есть и другие индукторы интерферона, например, циклоферон. Это синтетический аналог природного алкалоида, обладающий противовирусной, иммуномоделирующей, противовоспалительной и противоопухолевой активностью.

Препарат проявляет высокую эффективность при ревматических и системных заболеваниях соединительной ткани, подавляя аутоиммунные реакции и оказывая противовоспалительное действие. Эффективен при гепатите, герпесе, цитомегаловирусной инфекции и аутоиммунных заболеваниях. Обладает выраженным противохламидийным действием.

Назначают его в/м по 2 мл на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й день цикла. Повторный курс при необходимости проводят через 6-12 месяцев.

При хронических формах вирусной инфекции циклоферон может быть применен в поддерживающих дозах по 2 мл в/м раз в 5 дней до 3 месяцев.

При беременности противопоказан.

Неовир - низкомолекулярный синтетический супериндуктор ИФН. При парентеральном введении вызывает быстрое образование в организме высоких титров ранних ИФН a, b и g. Обладает противовирусным и противоопухолевым действием. Эффективен при острых инфекциях, в том числе герпес-вирусной, гепатитах. При хронических вирусных инфекциях менее эффективен.

Курс лечения -в/м 3 инъекции по 2-4 мл 12,5%-ного раствора с интервалом 16-24 часа. Его можно повторить через 48 часов.

При беременности противопоказан.

Полиоксидоний - синтетический препарат, обладающий иммуностимулирующим эффектом. Увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе его действия - активация фагоцитоза и образования антител.

Назначают в/м по 6-12 мг раз в день. Курс - 5-10 инъекций.

При беременности противопоказан.

Дезоксирибонуклеат натрия (деринат) - биологически активное вещество, полученное из молок осетровых рыб. Оказывает иммуномодулирующее действие на клеточном и гумморальном уровнях, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз, обладает противовоспалительным и слабым антикоагулянтным действием. Может быть использован для лечения хронических аднекситов, вагинитов.

Очень хорошо действует при хроническом вирусоносительстве, синдроме хронической усталости. Пациентки отмечают улучшение самочувствия, повышение работоспособности.

Препарат назначают в/м по 5 мл через 2 дня. Курс - 5 инъекций. Необходимо вводить его медленно, поскольку инъекции болезненные.

К сожалению, клинические испытания дерината при беременности не проводились. По составу это естественный продукт, который не может обладать патогенным действием. Тем не менее пока к применению беременным в виде в/м инъекций он не разрешен.

Капли дерината используют для профилактики ОРЗ и ОРВИ - по 2-3 капли в нос 2-3 раза в день. В этом виде препарат оказывает имуномодулирующее действие и предохраняет от острых и обострения хронических инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Капли можно назначать и беременным.

Подбирают индукторы интерферона индивидуально по чувствительности клеток крови к разным препаратам.

Поданным исследования имунофан, циклоферон и деринат более эффективны и чувствительность к ним практически одинакова у 85% больных. Неовир и полиоксидоний менее действенны. Дело в том, что это препараты острой фазы воспаления, а больные с привычным невынашиванием имеют хроническую, малосимптомную инфекцию.

Одновременно с индукторами интерферона следует проводить противовирусную терапию с использованием виферона В виде ректальных свечей - по одной 2 раза в день 10 дней.

Виферон - комплексный препарат, в который входят ИНФ а и антиоксидантные компоненты - аскорбиновая кислота и токоферола ацетат. Сочетает в себе качества и интерферона, и его индуктора. Именно эта индукционная активность виферона и объясняет отсутствие выработки антител к молекуле ИНФ.

На 2-м этапе терапию проводят на фоне метаболического лечения и системной энзимотерапии.

После этого необходима контрольная оценка их эффективности:

  • бактериологическое исследование выделений из шейки матки
  • мазки по Граму
  • ПЦР-диагностика отделяемого из шейки матки на ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазму, уреаплазму
  • иммунный и интерфероновый статус

Если все показатели нормализовались, пациентке может быть разрешена беременность.

При недостаточной эффективности терапии предлагают эндо-васкулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК).

Его выполняют с помощью установки УЛФ-01, генерирующей гелий-неоновое излучение с длиной волны 0,65 нм и выходной мощностью 1 мВТ.

Для внутрисосудистого облучения крови используют моноволоконный кварцевый световод, который вводят через пункционную иглу в локтевую вену. Длительность процедуры - в среднем 10 минут раз в день, курс - 7 сеансов.

В отделении невынашиваемости беременности такое лечение проводилось женщинам с наиболее отягощенным анамнезом и с хроническим вирусоносительством. После завершения курса терапии отмечалась нормализация гемостазиологических параметров, так как лазерный свет малой мощности повышает фибринолитическую активность.

Во время сеансов ЭЛОК ни у одной пациентки не было побочных эффектов или каких-либо изменений самочувствия. Однако в течение первых 10 дней после лечения у половины женщин наблюдались легкие катаральные явления (ОРЗ, ринит). Повышение активности вирусурии связано как с активацией репродукции вируса, так и с разрушающим действием лазерного облучения на клеточные мембраны лимфоцитов и других форменных элементов и выбросом в кровь вирусов, содержащихся в этих клетках.

Учитывая, что повышенная активность вирусурии продолжалась в течение 3 недель и только затем наступило значительное снижение элиминации вирусов, беременность после этого вида терапии следует рекомендовать не ранее 3 недель по ее завершении. Более того, в связи с особенностями действия ЭЛОК этот вид терапии не показан во время беременности, так как активация инфекции может неблагоприятно отразиться на состоянии плода.

В процессе всех этапов лечения следует назначать и комплексы метаболической терапии, которые подбирают индивидуально, на основании исследования гистохимии лимфоцитов.

Известно, что ферментный статус лимфоцитов периферической крови - фенотипическая особенность каждого человека, характеризующая его соматическое состояние не только в момент исследования, но и с высокой степенью достоверности в ближайшем будущем. Кроме того, ферментный статус лимфоцитов имеет корреляционную связь с клиническими симптомами многих заболеваний и может использоваться с целью их ранней диагностики и прогноза.

Внутриклеточный обмен в лейкоцитах подвержен изменениям в зависимости от фазы менструального цикла: повышение активности ферментов в период овуляции расценивается как интенсификация энергообмена во всем организме.

Изучение активности ферментов лейкоцитов у женщин с привычным невынашиванием выявило, что в динамике менструального цикла отмечается достоверная депрессия окислительно-восстановительных ферментов, особенно a-глицеро-фосфатдегидрогеназы (aГФДГ). Установлены также отсутствие пика активности ферментов в фазе овуляции и снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) во 2-й фазе цикла.

В отличие от нормативных параметров активность кислой фосфатазы (КФ) у женщин с невынашиванием и хронической вирусно-бактериальной инфекцией достоверно повышена во все фазы цикла.

Беременность сопровождается усилением процессов тканевого метаболизма, а также сопряженностью ферментативной активности лимфоцитов в фазе овуляции и в первые недели гестации.

Депрессия ферментов - неблагоприятный фактор при планировании беременности. И наоборот, нормализация цитохимических показателей - один из критериев готовности к зачатию. Желательно, чтобы метаболическая терапия была проведена не только будущей матери, но и отцу. Если невозможно подобрать ее индивидуально, есть усредненный тип терапии, наиболее приемлемый для пациентов.

Курс метаболической терапии:

I комплекс - 5-6 дней с 8-9-го по 13- 14-й день цикла

  • Кокарбоксилаза - в/м по 100 мг раз в день или бенфотиамин - внутрь по 0,01 г 3 раза в день
  • Рибофлавин - в/м по 1 мл 1%-ного раствора раз в день либо по таблетке 0,01 г или по 2 таблетки (0,005 г)
  • Кальция пантотенат - внутрь по 0,1 г Зраза вдень
  • Липоевая кислота - внутрь по 0,025 г 3 раза в день
  • Токоферол - внутрь по капсуле (0,1 г) 3 раза в день

II комплекс - с 15-го по 22-й день цикла

Все препараты принимают внутрь 3 раза в день

  • Рибоксин - по О,2 г
  • Пиридоксин - по 0,01 г
  • Фолиевую кислоту - по 10 мг
  • Фитин - по 0,25 г
  • Калия оратат - по 0,5 г до еды
  • Токоферол - по капсуле (0,1 г)

Несмотря на то, что в комплексы метаболической терапии входит много витаминов, замена их поливитаминами неоднозначна, так как комплексы рассчитаны на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности не будет.

Если у пациентки с инфекционным генезом невынашивания выявляется НЛФ, дополнительно можно назначить циклическую гормональную терапию: Дюфастон (дидрогестерон) или эстрадиол + дидрогестерон во 2-ю фазу цикла.

Таким образом, антибактериальное и иммуномодулирующее лечение и комплексы метаболической терапии позволяют нормализовать параметры иммунитета и подготовить женщину к беременности.

Она может быть разрешена, если параметры гемостаза в пределах нормы, в шейке матки при бактериологическом исследовании и методом ПЦР не обнаружены патогенные микроорганизмы, нет антител класса IgM к ВПГ и ЦМВ, вполне удовлетворительны параметры вирусурии, активность вирусов не более "+", показатели иммунитета и интерферонового статуса нормальные, нормоциноз влагалища и показатели спермограммы мужа в пределах нормы.

Тактика ведения беременности

При наступлении беременности у таких пациенток необходим контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции. Бактериологическое и вирусологическое исследование проводят каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, а также определяют микроценоз влагалища.

Следует внимательно следить за гемостазиограммой - при обострении инфекции отмечаются изменения в виде гиперкоагуляции, нередко наблюдается слабо положительный волчаночный антикоагулянт как следствие инфекционного процесса.

Для оценки клинического течения беременности проводят УЗИ, обратив внимание на контуры плодного яйца, наличие сердцебиения плода, место формирования ветвистого хориона и состояние желточного мешка.

Необходимо исключить анемию, гипотонию, что характерно для пациенток с невынашиванием.

Лечебные меры в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин в/в капельно по 25 мл через день 3 раза.

Если есть серьезная опасность обострения вирусной инфекции, назначают октагам в/в по 2,5 г через 2 дня 2-3раза. Эти лечебно-профилактические меры показаны в 7-8 недель беременности.

Лечение иммуноглобулином чрезвычайно актуально для женщин, получающих глюкокортикоиды, в связи с гиперандрогенией или аутоиммунными нарушениями. Рекомендуется продолжить комплексы метаболической терапии. В случае изменений на гемостазиограмме необходима ее коррекция. Можно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, особенно тем, у кого низкое расположение или предлежание ветвистого хориона, частичная его отслойка. Может быть рекомендована лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа.

Очень хорошие результаты дает актовегин. Он воздействует непосредственно на клеточные структуры - митохондрии и активизирует обмен веществ в клетке, увеличивая потребление ею кислорода и глюкозы, что приводит и повышению функциональных возможностей клетки и ее жизнестойкости. Актовегин улучшает кровообращение и микроциркуляцию в плаценте, препятствует кислородному голоданию и недостатку питания плода.

Этот препарат абсолютно безопасен, не обладает никакими побочными действиями, защищая жизнь и матери, и будущего ребенка, что представляет огромную ценность при применении его в акушерской практике.

Назначают актовегин по одному драже 3 раза вдень не менее месяца или в/в по 5 мл в 200 мл физиологического раствора через день - всего 5 раз.

Для успешного течения беременности целесообразно использовать препарат магне В6. Он безвреден для эмбриона, оказывает хороший седативный эффект, улучшает сон, обладает спазмолитическим действием, снимает напряжение матки. Известен и его послабляющий эффект, что также актуально для беременных.

Так как у многих из них в анамнезе воспалительные процессы придатков, боль в I триместре нередко обусловлена спаечным процессом, поэтому полезен прием спазмолитиков, являющихся антиагрегантами, что также следует учитывать.

В I триместре проводить лечение антибиотиками не рекомендуется. При выявлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В применяют вагинально эубиотики и ждут 13-14 недель, когда можно будет назначить этиотропную терапию. В случае выявления вагиноза в I триместре рекомендуется обрабатывать влагалище мирамистином. При кандидозе используют бороглицерин или обрабатывают влагалище раствором бриллиантового зеленого.

Во II триместре беременности продолжаются микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков.

 

Отличительная особенность этого периода - контроль за состоянием шейки матки, так как возможна ИЦН, причем УЗИ недостаточно. Ее укорочение и расширение можно заметить при условии, что пациентку смотрит один и тот же врач и аппарат хороший. Но функциональную ИЦН на УЗИ не видно. Шейка становится мягкой, и только потом начинаются изменения ее длины и ширины.

Необходимо каждые 2 недели (а если есть подозрение на ИЦН, то и через неделю) при взятии мазков очень осторожно стерильной перчаткой осмотреть шейку матки. Если она мягкая, требуется хирургическая коррекция ИЦН.

При подозрении на ИЦН целесообразно провести исследование на наличие провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала или периферической крови, так как это убедительные маркеры внутриутробного инфицирования.

При необходимости хирургического лечения ИЦН нужна дополнительно ПЦР-диагностика для определения ВПГ, ЦМВ, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы в слизи цервикального канала. Если инфекция отсутствует, мазки благополучны, лечения антибиотиками не проводят.

Шейку матки осматривают и обрабатывают ежедневно 3-5 дней, а затем назначают эубиотики.

Если есть подозрение на инфекционный процесс, назначают антибиотики с учетом выявленной флоры, а также имунофан в/м по 1 мл ежедневно - всего 5-10 инъекций.

Вне зависимости от того, обнаружена или нет ИЦН, имеется ли обострение инфицирования, проводят 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции: вводят иммуноглобулин - в/в капельно 25 мл через день (всего 3 капельницы) или октагам - в/в капельно по 2,5 г 2-3 раза, назначают ректальные свечи с вифероном - по 2 свечи в день 10 дней.

Во II триместре также необходим контроль за состоянием плода методом допплерометрии плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводят курс профилактики плацентарной недостаточности: назначают актовегин - в/в капельно по 5 мл в 200 мл физиологического раствора, чередуя с инстеноном - по 2 мл в 200 мл физиологического раствора, всего по 5 капельниц. Вводить инстенон надо очень медленно, так как может быть сильная головная боль.

При невозможности проведения курсов профилактики путем в/в трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение месяца.

Во II триместре очень важно наблюдать за состоянием гемостаза, возможным развитием анемии и осуществлять коррекцию выявленных нарушений.

В III триместре беременности требуются клиническая оценка ее течения, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, допплерометрии плодо- и маточно-плацентарного кровотока.

Рекомендуются курсы метаболической терапии, профилактика плацентарной недостаточности.

Перед родами целесообразно провести третий курс введения иммуноглобулина - в/в капельно по 25 мл (всего 3 раза), а также назначить виферон. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родоразрешением для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у матери и осложнений неонатального периода у новорожденного.

WithNewHope
  • evilga

Сидельникова В.М./Заболевания женской половой системы.(продолжение)

Привычная потеря беременности аутоимунного генеза. Антифосфолипидный синдром (АФС)

Тактика подготовки к беременности

Подозрение на наличие первичного АФС может возникнуть при таких данных анамнеза пациентки: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, раннее начало токсикоза второй половины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, отслойка хориона. В этом случае необходимо исследование крови - гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА).

Если выявлен ВА, следует провести ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной его природы, так как в настоящее время нет технических возможностей дифференциальной диагностики.

Для исключения инфекции и выявления инфекционных причин появления антифосфолипидных антител необходимы:

  • бактериологическое исследование слизи шейки матки
  • ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) на обнаружение вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидии, микоплазмы, уреаплазмы
  • вирусурия
  • оценка иммунного и интерферонового статусов

Помимо этих исследований надо определить спектр антител к фосфолипидам: антикардиолипиновые антитела, антифосфати-дилсериновые, антифосфатидилинозитоловые, антифосфатидилэтаноловые, антифосфатидилхолиновые и антитела к фосфатидиловой кислоте.

Возможно, что для диагностики полученные данные не столь важны, но в определении тактики ведения пациентки они могут оказать существенную помощь.

Известно, что, если обнаружены, например, антитела к кардиолипину, прерывание беременности происходит в более поздние ее сроки и обусловлено такими осложнениями, как задержка внутриутробного развития, токсикоз второй половины беременности. А при наличии антител к фосфотидилсерину и фосфатидилхолину чаще всего наблюдается потеря беременности на ранних сроках.

Поскольку практически все пациентки с АФС имеют персистентную вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности должна стать антибактериальная (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования и данным ПЦР), противовирусная и иммуномодулирующая терапия.

Необходимо проводить комплексы метаболической терапии и системной энзимотерапии не меньше месяца.

Назначают вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в день. Параметры иммунограммы помогают нормализовать имунофан, а интерферонового статуса - индивидуально подобранные индукторы интерферона. Целесообразно использовать энтеросорбенты, например, энтеросгель.

После такой терапии требуются контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА). Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность антифосфолипидных антител (АФА).

Если после проведенного лечения остаются изменения гемостазиограммы, назначают антиагреганты и/или антикоагулянты либо проводят курс плазмафереза. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используют аспирин по 100 мг в день. Уже в течение 6-10 суток приема этого препарата тромбоксан А2 /простациклин-баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов.

Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной к нему чувствительности.

В связи с тем, что этот препарат накапливается в организме, его прием нужно прекратить за 6-10 дней до ожидаемых родов, так как могут возникнуть геморрагические осложнения у матери и плода, особенно если на фоне приема аспирина начинается угроза выкидыша.

Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения. В значительной степени их можно избежать, если принимать аспирин в кишечно-растворимой оболочке, например, тромбо АСС или аспирин кардио.

Дипиридамол (курантил) - один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывая ее расслабление и предотвращая агрегацию, адгезию тромбоцитов.

Дипиридамол также улучшает маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровотоки и оказывает иммуностимулирующее действие за счет индукции биосинтеза интерферона.

Противопоказания к его использованию: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, выраженная гипотензия, геморрагический синдром.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, диарея, снижение АД, общая слабость.

При назначении дипиридамола врач должен предупредить пациентку, чтобы она не пила кофе, крепкий чай и ксантинсодержащие напитки - пепси- и кока-колу.

К третьей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностабилизирующие, такие, как реополиглюкин.

Реополиглюкин - это 10%-ный раствор полимера глюкозы - декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия - сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.

Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.

Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.

Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.

Гепарин среднемолекулярный (гепарин содиум) - антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови.

После подкожного введения пик действия препарата наблюдается через 3-4 часа. Он не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия на плод.

Дозы следует подбирать строго индивидуально. Возможно также в/в введение. Об эффективности гепарина свидетельствует увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой.

Побочные эффекты: остеопороз, гепарининдуцированные тромбозы, кровотечения у 2-3% пациенток.

Многих осложнений можно избежать, используя гепарины низкомолекулярные (ГНМ), которые получают путем деполимеризации: надропарин кальциум (фраксипарин) и дальтепарин содиум (фрагмин).

Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.

У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.

Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.

Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто - варфарин. Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).

Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.

Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты - благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.

Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.

Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.

При использовании малых доз преднизолона - 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.

Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.

Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.

Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.

За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.

Тактика ведения беременности

В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол - по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.

При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного - по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум - подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум - подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.

Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии - реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения - 2-3 капельницы.

Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.

Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.

Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС - профилактика плацентарной недостаточности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

Послеродовой период наиболее опасен для здоровья женщины с АФС, так как в это время чаще, чем при беременности, наблюдаются тромбоэмболические осложнения.

С целью их профилактики необходимо продолжать прием преднизолона в течение 2 недель после родов по 5-10 мг в день. На 3-5-й день после родов надо оценить систему гемостаза. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести короткий курс гепаринотерапии - подкожно по 10 тыс. или 20 тыс. ME вдень 10-12дней (Дальтепарин содиум предпочтительнее) и назначить аспирин по 100мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио) в течение месяца.

Необходимо рекомендовать родившей женщине диету с ограничением продуктов, повышающих свертывающий потенциал крови (жирное, жареное, копченое), и проводить исследование гемостаза раз в полгода.

При появлении боли в суставах, лихорадки, протеинурии и других симптомов аутоиммунных заболеваний показано обследование у специалиста-ревматолога, так как нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют манифестным формам аутоиммунных заболеваний.

Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)

Подготовка к беременности

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат

  • привычное невынашивание беременности
  • искусственные аборты в анамнезе
  • использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
  • инфекционные и аллергические заболевания

Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность - необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.

Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.

Ведение беременности

Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.

Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.

Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.

В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке.

 

WithNewHope
  • evilga

Сидельникова В.М. Заболевания женской половой системы.(продолжение). Гиперандрогения

Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза

Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

Женщина получает дексаметазон от 0,125 мг до 0,5 мг в день под контролем 17-кетостероидов(17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуются менструальный цикл, овуляция и наступает беременность.

Одновременно с дексаметазоном назначают комплексы метаболической терапии или витамины, включая фолиевую кислоту.

Если беременность не наступила в течение 2-3 циклов, можно стимулировать овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема дексаметазона или назначить на 2-3 цикла препарат, содержащий этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, -дексаметазон.

По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии - в среднем от 2 до 4 циклов.

Тактика ведения беременности

Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться - плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.

Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.

Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.

Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.

При адреногенитальном синдроме (АГС) с нормальным уровнем 17-КС или 17-ОП, но с повышенным ДЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, поэтому участие надпочечников в их продукции не столь существенно.

Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.

В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.

По современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая варьирует от неклассической легкой формы до сольтеряющей тяжелой.

Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.

Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток - яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках - по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число - 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе - первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности - у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности

Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием - этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

  • при УЗИ - на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм
  • по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
  • в анализе крови - уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл

Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии - 4-5 циклов.

Смешанная форма гиперандрогении

Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки - увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.

Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

  • Гормональное исследование при смешанной форме гиперандрогении позволяет выявить:
    • повышенный уровень ДЭА
    • умеренную гиперпролактинемию
    • отсутствие достоверного повышения 17-ОП
    • увеличение уровня 17-КС у 51,3% пациенток (у них отмечается гирсутизм, избыток массы тела)
    • повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ
  • При УЗИ у 46,1% женщин обнаруживается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения
  • Дексаметазоновая проба с ХГЧ выявляет смешанный источник гиперандрогении, тенденцию к увеличению 17-КС, достоверное увеличение тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У пациенток со смешанной формой гиперандрогении в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектирической активности мозга.

Для этих больных характерны инсулинорезистентность, которая нередко ведет к развитию диабета 2 типа, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.

Подготовка к беременности

Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.

Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляцию кломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить бромокриптин с 10-го по 14-й день цикла по 2,5 мг 2 раза в день.

Такую терапию проводят не более 3 циклов, и если беременность не наступила, резонно рекомендовать оперативное лечение поликистозных яичников.

Во время подготовки женщины к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении ей назначают комплексы метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза - носители самых разнообразных вирусов.

Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении

После наступления беременности необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как угроза прерывания беременности возникает у 36% таких больных. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять, - не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Учитывая в анамнезе НЛФ-14 стимулирование овуляции, целесообразно назначить Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах. Он показан при относительной гиперэстрогении, когда отношение Е2 и Р > 1,5.

Если оно в норме, лечение гестагенами можно не проводить. Гормональную терапию ими прекращают в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.

При низких уровнях ХГ можно вводить эти препараты в поддерживающих дозах. Их назначение должно проводиться под контролем уровня 17-КС.

Пациенткам с яичниковой формой гиперандрогении лечение дексаметазоном прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины (такое осложнение бывает у 34,2% пациенток этих групп), из-за чего лечение дексаметазоном после 35-36 недель не показано. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

WithNewHope
  • evilga

Сидельникова В.М.Заболевания женской половой системы. Невынашивание беременности

Заболевания женской половой системы. Невынашивание беременности

Сидельникова В.М.

д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Одна из важнейших проблем практического акушерства - невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.

Основной вид акушерской патологии - самопроизвольный аборт. Его частота - от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины - генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие "de novo", эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.

Самопроизвольный аборт

Тактика ведения беременных

В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз "анэмбриония", или "неразвивающаяся беременность", врач может поставить до появления ее симптоматики.

Угрожающий аборт

Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.

При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

  • измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов - это благоприятный признак
  • определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
  • сделать УЗИ

При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.

SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы - иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.

При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, индометацин.

Начавшийся аборт

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим и неполным абортом, ИЦН.

При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

  • кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
  • менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации
  • гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона
  • отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты
  • предлежание хориона или плаценты

В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и ее характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно провести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери, и поскольку кровь - хорошая питательная среда для микроорганизмов, существует опасность инфицирования.

Лечение

Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует "приклеиванию" хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Вводить препарат целесообразно внутривенно (в/в) капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или внутримышечно (в/м) по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день.

После остановки кровотечения пациентка должна принимать препарат в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму. Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, магне в6, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан ВОБЭНЗИМ по 3 таблетки 3раза вдень за 40 минут до еды.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу

Характеризуется схваткообразной болью в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, возникают схваткообразная боль в низу живота и кровотечения разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

B связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходима неотложная помощь. При поступлении в стационар пациентке надо срочно сделать анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность.

Важно стабилизировать состояние больной, начав вливание в/в кровезаменителей: физиологический раствор с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

Поскольку этот препарат может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки введение окситоцина прекращают. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в ее полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят, а назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждает УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое - простагландина F2a, интравагинальное - суппозиториев простагландина Е2.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть различным в зависимости от его причины. В одних случаях сначала сокращается матка, что вызывает отслойку плодного яйца. В других сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.

Меры, необходимые при угрозе самопроизвольного аборта

I триместр беременности - наиболее ответственный период, во многом определяющий ее дальнейшее течение. В ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна, не было обследования женщины до беременности и подготовки к ней.

Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, ограничивая сроки их применения. Целесообразнее использовать немедикаментозные виды терапии.

При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.

Установив, что сердцебиение эмбриона есть, надо назначить пациентке комплексное лечение, в том числе

  • физический и сексуальный покой
  • психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы

Проведенное в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН психодиагностическое тестирование позволило выявить у пациенток с привычным невынашиванием тревожно-депрессивный невротический синдром еще до беременности. С ее наступлением их состояние отличается внутренней напряженностью, неуверенностью, тревогой, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дискомфорта.

Патогенетическую основу невротического синдрома составляют различные формы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего является нарушение адаптивного целенаправленного поведения.

Можно предположить, что психосоматическое единство организма способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые в норме обеспечивают успешное развитие беременности.

Основная задача лечения психовегетативного синдрома - снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив ее на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также профилактикой прерывания беременности и устранением болевого синдрома как факторов, усиливающих чувство тревоги.

Если терапия, коррегирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания у данного контингента женщин недостаточно эффективно.

Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН комбинированный препарат магния - магне-В6 стали назначать как базисную терапию практически всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания.

Магне-В6 принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 таблетки на ночь.

Длительность приема - от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки.

Побочных эффектов препарат не вызывает ни у кого. Каких-либо нарушений в развитии плода от применения магниевой терапии также не отмечается.

Опыт назначения магне-В6 в течение 2 лет более чем 200 пациенткам показал такие результаты:

  • седативный эффект, уменьшение чувства тревоги, нормализация сна - у 85% беременных
  • уменьшение боли в низу живота, в пояснице - у 65%
  • нормализация работы кишечника - у всех пациенток, страдающих запорами

Магне-В6 - эффективное средство лечения угрозы прерывания беременности наряду с этиопатогенетическими методами. Этот препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма и действует как мягкий транквилизатор.

Он показан для широкого применения в акушерской практике, в стационарных и амбулаторных условиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения угрозы преждевременного прерывания беременности, особенно у такого сложного контингента, как женщины с привычным невынашиванием беременности.

Кроме препарата магния, рекомендуется спазмолитическая терапия: дротаверин (но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли - по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.

В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (гинипрал). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально под контролем данных клинических и лабораторных исследований.

Привычная потеря беременности эндокринного генеза

Причины патологии - неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.

Для диагностики НЛФ многократно определяют ректальную температуру, уровни гормонов на 7-8-й день и 22-23-й день цикла или на 4-й день подъема ректальной температуры.

НЛФ, обусловленную гормональными нарушениями, следует отличать от НЛФ, вызванной хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, поражением рецепторного аппарата эндометрия, нарушением экспрессии гена рецепторов прогестерона, поскольку от этого зависит лечение.

При НЛФ гормонального генеза снижается выработка прогестерона во 2-ю фазу цикла. Полагают, что в этом случае формирование НЛФ обусловлено гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пикалютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.

Подготовка к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ

С этой целью может быть использована циклическая гормональная терапия. Применяют комбинированный двухфазный препарат (фемостон), содержащий в качестве эстрогенного компонента 2 мг эстрадиола, а гестагенного компонента - 10 мг, дидрогестерона.

Дидрогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, не обладает андрогенной активностью и анаболическим эффектом.

Препарат представлен в виде таблеток оранжевого цвета (они содержат эстрадиол) и таблеток желтого цвета, содержащих дидрогестерон. Первые 14 дней цикла принимают по оранжевой таблетке в день, вторые 14 дней - по желтой. При выраженной НЛФ целесообразно на вторые 14 дней добавить еще 10 мг дидрогесте-рона. Затем врач может повторить курс.

При отсутствии фемостона используют сочетанную гормональную терапию этинилэстрадиолом и прогестероном.

Этинилэстрадиол (микрофолин) - синтетический эстрогеновый препарат назначают с 5-го дня цикла по таблетке (50 мкг) в день.

С 15-го по 18-й день цикла к ней добавляют прогестерон (Дюфастон) - по 10 мг 2 раза в день.

А с 18-го по 26-й день цикла дают только Дюфастон - по 10 мг 2 раза в день.

Одновременно с гормональными препаратами принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту.

При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ можно подготовить пациентку к беременности с помощью контрацептивных препаратов, таких, как регулон или три-регол, по обычной для них схеме в течение 2 циклов.

После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.

В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.

Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.

Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, кломифен назначают по 50 мг с 5-го дня цикла раз в день в течение 5 дней.

Побочные эффекты наблюдаются в основном при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редкие жалобы на боль в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все они быстро проходят.

Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и наступления беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры.

Для диагностики гиперстимуляции яичников (это наиболее тяжелое осложнение лечения) требуются УЗИ и выявление уровня эстрогенов (Е2).

Лечение кломифеном не следует проводить более 3 циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15-й день цикла при хорошем уровне эстрогенов можно назначить в/м инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) по 5-10 тыс. ME. При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе.

Если уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов) во 2-й фазе цикла нормальный, НЛФ скорее всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональные препараты неэффективны. Очень хорошие результаты дает лечение электрофорезом с медью. С 5-го дня цикла проводят 15 процедур. Такой метод применяют 2 цикла подряд.

Можно использовать и электромагнитное поле мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 гц по 30 минут в течение 10 дней в 1-ю фазу менструального цикла. Отмечаются повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

Эффективна также иглорефлексотерапия. В комплексной терапии НЛФ можно использовать и гомеопатический препарат дисменорм по таблетке 3 раза в день в непрерывном режиме в течение 3-6 месяцев.

Лечение во время беременности

У большинства женщин с НЛФ даже несмотря на подготовку к беременности она протекает с проблемами, особенно в I триместре при формировании плаценты. Нередко они возникают во II и III триместрах за счет формирования первичной плацентарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, а также инфантилизме матки.

Поэтому с первых же недель необходим контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории пациенток нередко матка отстает в размерах от срока гестации. Гормональное исследование показывает низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, происходит раннее исчезновение желточного мешка.

Для нормального протекания беременности целесообразно вводить поддерживающие дозы ХГЧ - 5 тыс. ME 2 раза в неделю под контролем уровня ХГ, поскольку он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации.

Печальный опыт применения диэтилстильбэстрола показал, что следует очень осторожно относиться к использованию гормональных средств при беременности. Эстрогены в этот период вообще не применяют.

В случае недостаточного эффекта ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день.

Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности - до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) - иммунизации беременной лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA.

Данные, полученные в результате тщательных иммунологических и эндокринологических исследований, длительных наблюдений (более 20 лет) за рожавшими женщинами и их детьми, дают право утверждать, что это чрезвычайно эффективный метод терапии привычного невынашивания I триместра, обусловленного НЛФ, пороками развития матки, ее гипоплазией или хроническим эндометритом.

ЛИТ оказывает эффект на протяжении 4 недель. Затем метод можно повторить. Он стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшая случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

Донор должен быть практически здоров и освидетельствован согласно действующей инструкции (приказ № 364 от 14/IX 2001 г. об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов). Кроме того, проводится анализ крови донора (RW, ВИЧ, HBsAg, HCV), а также биохимический (билирубин, ферменты АЛТ, ACT), и только при отрицательных результатах она может быть использована для получения лимфоцитов.

Выделение лимфоцитов производят двумя способами.

  1. У донора берут 50-100 мл крови. В качестве консерванта используют раствор гепарина в физиологическом растворе из расчета 8-10 ЕД на 1 мл крови. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 1,5-2 часов. После разделения на 2 слоя (верхний - плазма с лимфоцитами и тромбоцитами, нижний - эритроциты) верхний переносят в ряд стерильных пробирок по 5-10 мл в каждой и центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а в пробирки вносят по 5-10 мл стерильного физиологического раствора. Осадок клеток тщательно ресуспендируют, после чего вновь центрифугируют 5-10 минут при таком же количестве оборотов. Жидкую часть опять удаляют, в пробирки добавляют по 1 мл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, встряхивая их.
    Из всех пробирок смесь сливают в одну и вновь центрифугируют 5-10 минут. Жидкую часть снова удаляют, клетки тщательно перемешивают.
    В полученной взвеси лимфоцитов и лейкоцитов определяют количество клеток путем визуального подсчета в камере Горяева. Поскольку морфологический контроль состава клеточной взвеси показал содержание в ней 85-95% лимфоцитов (остальное - лейкоциты), ее называют лимфоцитарной.
  2. Второй способ может быть использован для быстрого получения клеток. 50-100 мл крови забирают в пластиковый мешок, предварительно заполненный 3 мл 3%-ного раствора ЭДТФ Na2 и 12 мл 18%-ного раствора полиглюкина. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 60 минут. После разделения крови на 2 слоя надавливанием руки на стенки мешка верхний переводят в пробирки по 5-10 мл, центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а осадок подвергают такой же обработке, как указывалось выше.
    Общее количество клеток должно быть не менее 40 млн, лучше - 80-90 млн. Все манипуляции осуществляют с учетом правил асептики и антисептики.
    Полученную взвесь вводят подкожно на передней части предплечья в 8-10 точек и контролируют реакцию на ЛИТ: кожа должна покраснеть, появляются припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5-7 дней. Если нет реакции, может не быть эффекта от ЛИТ, и это означает, что скорее всего имеется совместимость по системе HLA. Когда нельзя проверить HLA, целесообразнее брать кровь не мужа, а от пула доноров. Через 4 недели ЛИТ следует повторить. Реакция на введение взвеси будет меньше, чем в первый раз.

Проведенные исследования показали, что субпопуляционный состав лимфоцитов в крови женщины после ЛИТ практически не меняется, но повышаются уровни ХГ, эстрогенов и прогестерона, трофобластического бета-глобулина, значительно снижаются уровни СД 56, СД 19+ 5+. Это и есть ожидаемый положительный результат.

 

WithNewHope
  • evilga

Cовременные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности

Cовременные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности

Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.

В настоящее время установлено, что 15-20% всех клинически диагностируемых беременностей заканчивается спонтанным прерыванием, из них 75-80% в сроки до 12 недель. Подобное явление, получившее название "очень ранние потери беременности", имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов.

При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер, без нарушения репродуктивной функции женщины в последующем. Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность существует категория больных (3-5%), в организме которых присутствуют эндогенные факторы препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода. В последующем это приводит к повторным прерываниям беременности, тек симптомокомплексу привычного выкидыша.

Так, установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%.У женщин, не имеющих живых детей, т. е. страдающих первичным привычным невынашиванием беременности вероятность выкидыша выше и составляет 40-45% после третьего самопроизвольного прерывания.

Согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроки до 22 недель.Однако, учитывая вышеуказанный возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности.

В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям беременности, остается группа больных, генез привычного выкидыша которых представляется неясным (идиопатические).

Доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет 3-6% у женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе.У пар с привычным выкидышем в 3-6% случаев имеют место структурные изменения хромосом (внутри-и межхромосомные). В результате мейоза могут образоваться так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо является носителем тяжелой хромосомной патологии.

Необходимо обратить внимание на особенности семейного анамнеза - наличие в семье врожденных аномалий, детей с задержкой умственного развития, родственников с бесплодием и невынашиванием беременности неясного генеза, случаев перинатальной смертности.Целесообразно у пар с 2 и более выкидышами (особенно при отсутствии здоровых детей) проводить тщательный сбор семейного анамнеза, исследование кариотипа супругов, цитогенетический анализ абортуса, генетическое консультирование и при наличии показаний - пренатальную диагностику.

Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и, частично инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза).Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название "неразвивающаяся беременность" ("missed abortion"). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 недель - гибель эмбриона, 10-12 недель - экспульсия плодного яйца.

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8-20%. Наиболее значимыми из них являются гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.Гиперандрогения - патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногениталыный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). В отличие от более выраженных клинических случаев при бесплодии причиной невынашивания являются стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при нагрузочных пробах или во время беременности.

При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре - по типу неразвивающейся беременности или анэмбрионии. У 24% женщин с гиперандрогенией отмечено предлежание ветвистого хориона, так как имплантация происходит преимущественно в нижних отделах матки.

Если беременность не прервалась на ранних этапах, следующим критическим моментом является развитие функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), имеющей место у 40% женщин.На более поздних сроках (24-26, 28-32 недели) возможно развитие тяжелой плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях приводящей к антенатальной гибели плода.

После самопроизвольных выкидышей примерно у 1/3 больных с гиперандрогенией усугубляются гормональные нарушения, что не только ухудшает исход последующей беременности, но и может приводить к вторичному бесплодию, к нарушению менструальной функции вплоть до аменореи, усилению гирсутизма. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция гиперандрогении путем подбора адекватной терапии является профилактикой дальнейших нарушений репродуктивной функции, в частности, невынашивания беременности.

При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка начинается с дексаметазоновой пробы: с 5 дня менструального цикла дексаметазон назначается в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 3 дней, затем дозу уменьшают под контролем уровней андрогенов. При наступлении беременности лечение дексаметазоном необходимо продолжить в течение всего гестационного периода в низких дозах - 1/4-1/2 таблетки ежедневно.

При гиперандрогении яичникового генеза лечение более длительное: в течение 2-3 месяцев назначают гестагены для подготовки эндометрия к имплантации - преимущественно Дюфастон в суточной дозе 20 мг, затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом с одновременным назначением дексаметазона. Дюфастон (дидрогестерон), являясь структурным аналогом натурального прогестерона, имеет преимущества перед другими гестагенными препаратами, поскольку не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, не нарушает липидный и углеводный обмен, что особенно важно для пациенток с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями.

При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует сделать перерыв, после чего повторить курс лечения, начиная с гестагенов (Дюфастона).После второй неудачной попытки показано оперативное лечение - клиновидная резекция поликистозных яичников, желательно лапароскопическим доступом.

Гиперандрогения смешанного генеза требует более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов - коррекции нарушений жирового обмена. В случае выраженных нарушений менструального цикла показано назначение гормональной контрацепции препаратом Диане-35, после чего проводится стимуляция овуляции клостилбегитом на фоне приема дексаметазона в цикле зачатия.

С первых недель беременности необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности с помощью назначения метаболической терапии. У этой группы больных беременность нередко осложняется гипертонией и развитием гестоза, в связи с чем обязательны контроль уровня артериального давления, потребляемой соли и жидкости, диетотерапия.

К анатомическим причинам привычного выкидыша относят: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты - внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3-16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров.

Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (часто на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, часто сопутствующей ИЦН, гормональными нарушениями (гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы).В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, гистероскопию, в отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют ядерно-магнитный резонанс органов малого таза.

Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехии. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции.Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения при помощи лапароскопа.

При ведении беременности у подобных больных на ранних сроках целесообразен постельный или полупостельный режим, назначение спазмолитических (но-шпа) и растительных седативных препаратов, терапия Дюфастоном до 16-20 недель гестации в суточных дозах 20-30 мг. Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты - эссенциале-форте, актовегин, троксевазин.

Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2-3 и более анаэробных и аэробных бактерий.Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Обследование вне беременности больных с привычным невынашиванием обязательно должно включать бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и при обнаружении патогенных микроорганизмов определение их чувствительности к антибиотикам.

Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с приемом метронидазола либо клиндамицина, воздействующих на анаэробную флору.

При ведении больных с персистирующей вирусной инфекцией основное внимание уделяется нормализации иммунных процессов для избежания обострений во время беременности. Опасность для плода представляет только первая встреча организма с вирусами простого герпеса и цитомегаловируса у серонегативных женщин.

Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: ацикловиром, фамцикловиром, валацикловиром. Используются иммуномодулирующие препараты - ларифан, ридостин, деринат, имунофан.

В первом триместре беременности при обострении вирусной инфекции целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или препарата октагам в дозе 2,5-5 г (50-100 мл). У вирусоносителей с частыми обострениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности.В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Иммунная система, эволюционно предназначенная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона/плода.При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA (родственные браки); низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности.

При аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушений, являющихся причиной акушерской патологии, общепризнанным является антифосфолипидный синдром (АФС). Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным выкидышем составляет 27-42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода.

В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с АФС

  • кортикостероиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами,
  • назначение кортикостероидов совместно с ацетилсалициловой кислотой,
  • коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами,
  • монотерапия ацетилсалициловой кислотой,
  • монотерапия гепарином,
  • высокие дозы иммуноглобулина внутривенно.

По данным зарубежных исследователей, при применении различных видов медикаментозной терапии наиболее высокие положительные результаты по пролонгированию беременности отмечены при использовании высоких доз иммуноглобулинов, наиболее низкие - при монотерапии ацетилсалициловой кислотой (42%).Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдается лишь в 6% случаев.

Мы считаем оптимальной схему ведения больных с антифосфолипидным синдромом, включающую следующие основные направления:

  • терапия кортикостероидами в низких дозах (5-10 мг в расчете на преднизолон),
  • коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами по показаниям (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам),
  • профилактика плацентарной недостаточности - метаболическая терапия,
  • профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве ВПГ II и ЦМВ.

Комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, остается категория больных, резистентных к лекарственной терапии.

Таким больным рекомендуется проведение сеансов лечебного плазмафереза. Ряд специфических эффектов плазмафереэа - детоксикация, реокоррекция, иммуно-коррекция повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам - создает предпосылки для его использования у больных антифосфолипидным синдромом.

Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно, а иногда и невозможно решить во время беременности. В связи с этим необходимо всестороннее обследование больных с 2 и более выкидышами в анамнезе до наступления желанной беременности.

Обследование вне беременности должно включать:

  • Оценку анамнестических данных
  • Проведение гистеросальпингографии для выявления аномалий развития матки
  • Гормональное обследование - тесты функциональной диагностики
  • УЗИ
  • Бактериологическое, вирусологическое исследование
  • Оценка свертывающей системы крови
  • Определение аутоантител
  • HLA типирование
  • По показаниям - медико-генетическое консультирование и анализ спермограммы мужа

Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия. При наступлении беременности с ранних сроков необходимо назначение спазмолитических препаратов, из которых наиболее эффективным и безопасным является дротаверин (как при пероральном, так и при парентеральном введении).

Использование Дюфастона, ранее применяемого для коррекции гормональных нарушений (недостаточности лютеиновой фазы, при лечении гиперандрогении и др ), в настоящее время приобрело новое значение в связи с описанным иммунокорригирующим эффектом этого препарата. Так, установлено, что Дюфастон модулирует иммунный ответ беременной женщины от отторжения плода к его защите путем обеспечения достаточной активации прогестероновых рецепторов и последующей индукцией PIBF (прогестерон индуцируемого блокирующего фактора).

PIBF представляет собой протеин массой 35 килодальтон, продуцируемый CD56 клетками и мононуклеарами периферической крови после активации рецепторов к прогестерону PIBF в свою очередь, определяет снижение активности аллоиммунных реакций, в том числе подавление естественных киллеров и обеспечение иммунного ответа по типу превалирования Т-хелперов 2 типа. Таким образом, назначение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки на ранних этапах гестации оказывает иммуномодулирующее воздействие и предотвращает реакции отторжения эмбриона.

Больные с привычным невынашиванием представляют собой группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. В этой связи с ранних сроков целесообразно, помимо патогенетической и симптоматической терапии, проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной недостаточности, а также оценку функционирования фето-плацентарного комплекса.

Наш опыт показывает, что при предварительном обследовании и своевременно проведенном адекватном лечении, тщательном мониторинге гестационного процесса у больных с привычным невынашиванием рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 98%.

Источник информации: http://medafarm.ru

WithNewHope
  • evilga

Несяева Е.В. Неразвиваюшаяся беременность

Неразвивающаяся беременность

К сожалению, нередки ситуации, когда наступившая беременность на каком-то этапе прекращает свое развитие и прерывается. Внутриутробная гибель эмбриона на ранних стадиях развития (до 28 недель) называется неразвивающейся беременностью. Чаще всего это происходит в первом триместре – до 12 недель. Конечно, женщине, "настроенной" на материнство, трудно пережить потерю ребенка – пусть даже на очень раннем сроке беременности. Однако, осознавая весь драматизм этой ситуации, мы пока не будем касаться ее психологических аспектов и сосредоточимся на аспектах медицинских – прежде всего для того, чтобы у тех, кого постигла такая беда, была возможность объективно оценить свое состояние, узнать о его причинах и по возможности заблаговременно позаботиться о том, чтобы оно не повторилось.

Причины

Причины неразвивающейся беременности разнообразны, но в первом триместре наибольшее значение имеют генетический, инфекционный, эндокринный и аутоиммунный факторы.

Генетический фактор

В половине случаев беременность прерывается из-за хромосомных нарушений при образовании эмбриона. Как известно, будущий малыш начинает свое развитие после слияния двух половых клеток - женской (яйцеклетки) и мужской (сперматозоида). Каждая из этих клеток должна содержать половинный набор хромосом (то есть 23), а в результате объединения генетического материала получается зигота (зародыш) с полным набором хромосом (46). В том случае, если оплодотворение яйцеклетки по какой-то причине произошло двумя или тремя сперматозоидами, образуется зигота с набором хромосом, по количеству превышающим норму: 69 или 92 вместо 46. Чаще возникают ситуации, когда в результате нарушения овогенеза (созревания яйцеклетки) или сперматогенеза (формирования зрелых сперматозоидов) возникают клетки с утраченной или лишней хромосомой. Причинами этому могут быть хронический стресс, курение, употребление наркотиков, алкоголя, экологически неблагоприятные ситуации, а также внутренние факторы: наличие в организме матери или отца генов - небольших участков хромосом, - предрасполагающих к нерасхождению хромосом в процессе формирования половых клеток. А когда формируется генетически неполноценный зародыш, по законам естественного отбора организм матери пытается избавиться от него.

Инфекционный фактор

Второй по частоте причиной невынашивания беременности ранних сроков является инфекция, которая может быть как острой, так и хронической. Значение имеет и вирусная (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, энтеровирусы), и бактериальная (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки, стафилококки, гонококки) инфекции. Определенная роль в инфицировании отводится грибковой инфекции и бактериальному вагинозу. Возможны три пути инфицирования плодного яйца:

  1. При наличии у женщины хронического воспалительного процесса слизистой полости матки (эндометрита) микробы контактным путем попадают на плодное яйцо. Кроме того, при хроническом эндометрите страдают и рецепторы матки – структуры, воспринимающие воздействие биологически активных веществ, в том числе гормонов, и сама слизистая, т.к. не происходит должной подготовки ее к процессу имплантации (внедрения плодного яйца), плодное яйцо плохо "прикрепляется" к матке и легко отторгается.
  2. При бактериальном вагинозе, грибковом поражении влагалища и других воспалениях влагалища микроорганизмы способны через шейку матки попадать в полость матки, достигать нижнего полюса плодного яйца и инфицировать его. В дальнейшем инфекция переходит на околоплодные воды и сам эмбрион. В такой ситуации прерывание беременности чаще всего начинается с разрыва плодного пузыря и отхождения вод.
  3. При острой вирусной инфекции, даже при банальном ОРЗ, микробы с током крови могут проникать через плацентарный барьер к малышу. Здесь в первую очередь страдает хорион (плацента), функционирование которого нарушается, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ плоду.

Если инфицирование происходит на ранних сроках беременности, эмбрион перестает развиваться и погибает. На более поздних сроках возможно рождение плода с внутриутробной инфекцией.

Эндокринный фактор

Среди патологических состояний эндокринной системы, которые могут стать причиной невынашивания беременности, - гиперандрогения (повышенное количество мужских половых гормонов), гиперпролактинемия (повышение количества гормона, стимулирующего выработку молока), синдром поликистозных яичников (состояние, при котором нарушена структура яичников: они представлены множеством небольших кист, при этом нарушена выработка половых гормонов, менструальная функция), нарушение функции щитовидной железы, ожирение или дефицит массы тела. Нарушение функции яичников наблюдается при хроническом сальпингоофорите (воспалении придатков матки), эндометрите (воспалении внутренней оболочки матки), генитальном эндометриозе (образовании очагов эндометрия в нехарактерных для этого местах), инфантилизме (недоразвитии организма и половых органов в частности). В любом случае, при эндокринной патологии возникает недостаточность желтого тела. Это образование в яичнике вырабатывает гормон прогестерон, который подготавливает эндометрий и весь организм женщины к наступлению беременности. При его дефиците нарушается имплантация плодного яйца, эмбрион не получает достаточного количества питательных веществ из крови матери и погибает.

Аутоиммунный фактор

Раньше различные иммунологические причины самопроизвольного прерывания беременности относили к необъяснимым. С развитием науки у данной категории пациенток стали обнаруживать антитела к собственным тканям и тканям малыша. К этой группе причин можно отнести наличие антифосфолипидного синдрома, антител к ХГ (хорионическому гонадотропину - гормону, вырабатываемому плодным яйцом), иммунологическую несовместимость матери и отца ребенка. Причиной гибели плодного яйца при данной патологии может стать повышенное тромбообразование в сосудах; оно наблюдается при антифосфолипидном синдроме, когда вырабатываются антитела против собственных фосфолипидов, которые составляют основу клеточных стенок. Это приводит к нарушению питания плода и его гибели вследствие образования тромбов в сосудах плаценты. К печальному исходу может также привести образование в организме матери защитных антител к тканям плода.

Диагностика

Диагноз неразвивающейся беременности ставят при динамическом наблюдении за ростом матки, определяемом при влагалищном исследовании, а уточняют во время УЗИ.

При ультразвуковом исследовании можно абсолютно точно установить отсутствие сердцебиения эмбриона на сроках, когда оно должно определяться. Видимых проявлений (болей внизу живота, в пояснице, выделений из половых путей) в этом случае может не быть. После установления диагноза пациентка должна быть госпитализирована для прерывания беременности. Промедление опасно для жизни женщины из-за возможных инфекционных осложнений и кровотечения, так как остановившийся в развитии эмбрион является благоприятной питательной средой для развития инфекционных осложнений. Плод, остановившийся в развитии, провоцирует начало воспалительного процесса в матке; такая матка плохо сокращается, кровотечение, начавшееся при отслойке плодного яйца, сложно остановить. Хорошо, если при выскабливании (удалении плодного яйца или его остатков) взяли ткань хориона на гистологическое (при этом исследовании ткани эмбриона изучают под микроскопом) и цитогенетическое (определение хромосомного набора) исследования. Это позволяет уточнить причину неразвивающейся беременности. После выскабливания полости матки и удаления неразвивающегося плодного яйца пациентка нуждается в проведении противовоспалительной терапии.

В дальнейшем необходимо комплексное обследование для того, чтобы установить причину патологии и пройти подготовку к последующим беременностям. Кстати, после выскабливания разрешается планировать беременность только через 6 месяцев.

Перечислим обследования, которые рекомендуют пройти для выявления причин неразвивающейся беременности.

  • В первую очередь необходимо получить результаты гистологического и цитогенетического исследований. При гистологическом исследовании тканей плодного яйца выявляются изменения, характерные для той или иной причины его гибели. По данным цитогенетического исследования можно будет судить о хромосомном наборе неразвивающегося эмбриона.
  • Необходимо пройти обследование на заболевания, передающиеся половым путем, и другие инфекции. В обычном мазке на флору из канала шейки матки и влагалища можно увидеть грибы, трихомонады, диагностировать бактериальный вагиноз, а также обнаружить косвенные признаки воспаления. При анализе содержимого влагалища выявляются стафилококки, стрептококки и другие микробы, способные вызывать воспаление женских половых органов и тем самым провоцирующие потерю беременности. Для диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза необходимо сдать мазок из канала шейки матки. Лучше, если полученный материал подвергнется культуральному методу исследования (материал помещают на специальные питательные среды и смотрят, какие микроорганизмы вырастают на этой среде; иногда на выросший возбудитель воздействуют разными антибиотиками, чтобы посмотреть, какой антибиотик больше подходит для лечения в данном случае). При подозрении на вирусную инфекцию необходимо сдать кровь для определения уровня защитных антител от каждой из инфекций. Для исключения поражения вирусами Коксаки А и В, а также энтеровирусами необходимо сдать анализ мочи на эти инфекции. Подобные исследования должен пройти и отец ребенка.
  • Проводят гормональное исследование для уточнения уровня гормонов, влияющих на зачатие и развитие беременности. На 5--7-й день менструального цикла определяют уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина, эстрадиола, во вторую фазу менструального цикла определяют уровень прогестерона. Вне зависимости от фазы менструального цикла можно посмотреть уровни андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-гидроксипрогестерона; тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3), а также уровень кортизола.
  • Обычно врачи просят измерять ректальную температуру (температуру в прямой кишке). В норме ректальная температура повышается в день овуляции – в середине менструального цикла - и остается повышенной до очередной менструации. Знать ректальную температуру необходимо для того, чтобы уточнить день овуляции и оценить, насколько полноценно функционирует желтое тело яичника - образование, поддерживающее жизнедеятельность зародыша на ранних этапах его развития.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) несколько раз в течение менструального цикла позволяет отследить рост доминантного фолликула, из которого в данном цикле выходит яйцеклетка, и эндометрия (внутренней оболочки матки), определить полноценность подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.
  • В некоторых ситуациях требуется уточнение состояния рецепторов эндометрия к половым гормонам. Для этого берется соскоб из полости матки, а полученный материал подвергается исследованию на наличие этих рецепторов.
  • Для исключения иммунологических факторов невынашивания беременности необходимо сдать кровь для определения антител к фосфолипидам и хорионическому гонадотропину. А при привычном невынашивании (когда 2 и более беременностей закончились неудачно) определяют совместимость по HLA- системе. Это антигены главного комплекса гистосовместимости, которые отвечают за функционирование в организме чужеродных белков, например при пересадке внутренних органов; данные антигены имеют значение и при наступлении беременности, ведь зародыш - наполовину чужеродный организм для матери.
  • Сдать коагулограмму – анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови - также имеет смысл.
  • При невынашивании беременности, особенно если кариотип (хромосомный набор) эмбриона в предшествующей беременности был патологическим, необходимо определить кариотип супругов, а также сдать анализ крови для определения генов, предрасполагающих к нерасхождению хромосом во время образования половых клеток. Для этого нужно пройти медико-генетическое консультирование в специализированных центрах.
  • Учитывая, что качество сперматозоидов играет огромную роль в формировании полноценного зародыша, будущему отцу необходимо сдать спермограмму. Специалисты определят общее количество сперматозоидов, наличие нормальных и патологических форм, подвижность.
  • Беременность предполагает значительные нагрузки на весь организм женщины, поэтому необходимо пройти обследование у терапевта и врачей других специальностей для диагностики и последующего лечения хронических заболеваний внутренних органов. Обязательно сдайте общий анализ крови для определения уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ крови для оценки работы почек и печени, общий анализ мочи, чтобы посмотреть, в каком состоянии находится мочевыделительная система. Необходимо также снять электрокардиограмму (ЭКГ), потому что функционирование сердечно-сосудистой системы во время беременности подвергается серьезной перестройке. Если посоветует доктор, сделайте флюорографию и пройдите другие необходимые исследования.

Несяева Елена Владимировна
Кандидат медицинских наук
Медицинский центр "Арт-Мед".